Уход за кожей после химических пилингов и лазерных шлифовок

Химический пилинг, микродермабразия, лазерная шлифовка — все эти процедуры подразумевают повреждение определенных слоев кожи, которое сопровождается закономерным развитием воспаления. Неправильная оценка исходного состояния кожи (толщины, фототипа, регенераторных способностей) нередко приводит к «неожиданным» реакциям в постпилинговый период. При этом, как показывает практика, большую часть осложнений можно заранее спрогнозировать и избежать их.

ВСЕ ОЖИДАЕМЫЕ РЕАКЦИИ и осложнения, возникающие в постпилинговый период, можно разделить на группы:

• немедленные реакции (возникающие на 1—14 день после процедуры),

• реакции, возникшие в период регенерации (2—6 неделя после процедуры),

• стойкие изменения, сформировавшиеся после периода регенерации (3—10 неделя реабилитационного периода).

Немедленные реакции – ожидаемые

Эти реакции появляются в результате нарушения целостности эпидермиса и являются прямым следствием воспалительного процесса.

Дегидратация эпидермиса.

Повреждение и удаление (полное или частичное) рогового слоя – основного компонента эпидермального барьера – всегда приводит к дегидратации кожи.

Эритема

Выраженность и продолжительность эритемы может сильно различаться в зависимости от глубины воздействия, механизма повреждения и характера химического агента. Так, при проведении пилинга альфа-гидроксикислотами неравномерная эритема умеренной интенсивности сохраняется не более 1—З часов. В то же время пилинги раствором Джеснера (с резорцином), трихлоруксусной кислотой (до 15%) вызывают развитие яркой равномерной эритемы, сохраняющейся на протяжении 1—2 суток. Для ретиноевых и срединных ТСА-пилингов (концентрация кислоты 25-30%) характерна яркая стойкая эритема (3—5 дней).

Шелушение

Наблюдается практически всегда после процедуры химического пилинга (пилинг — от англ. tо рееl — шелушиться). Наиболее комфортными в этом плане являются поверхностные пилинги фруктовыми кислотами: на 2—3 день после процедуры наблюдается микропластинчатое шелушение, которое сохраняется, как правило, не более 1-3 дней. Все другие виды пилингов (с использованием ретиноидов, резорцина, салициловой и трихлоруксусной кислот) сопровождаются крупнопластинчатой десквамацией в течение 2—7 суток.

Пастозность и отек кожи

Пастозность и отек развиваются вследствие выброса огромного количества провоспалительных медиаторов (интерлейкинов, гистамина, брадикинина) при повреждении мальпигиевого слоя эпидермиса и дермы. Вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки (порозности) плазма крови «выпотевает» в межклеточную среду, что сопровождается развитием отека тканей и появлением пастозности. Пастозность чаще всего наблюдается на участках с тонкой кожей (веки, шея) после пилинга ретиноидами и ТСА в концентрации не выше 15% и крайне редко встречается при проведении пилинга фруктовыми кислотами.

Отек неизбежно развивается при проведении срединных ТСА-пилингов.

Потемнение кожи

Потемнение кожи наблюдается после проведения комбинированных кислотно-энзимных пилингов (15—25% трихлоруксусная кислота + папаин), а также у пациентов с IV-V фототипом кожи.

Для уменьшения выраженности ожидаемых немедленных реакций постпилинговый уход должен включать увлажнение кожи и восстановление эпидермального барьера. Эти две основные составляющие необходимы для нормальной регенерации и эпителизации кожи.

В первые дни реабилитационного периода удобнее всего использовать

косметические  средства в виде гелей или пены — они легко наносятся, быстро впитываются, не требуют дополнительных «втирающих» движений. В более поздние сроки (в момент появления шелушения, на 3-5 день реабилитационного периода) предпочтение отдается кремам.

Активное увлажнение эпидермиса позволяет не только нивелировать субъективные некомфортные ощущения (чувство стянутости кожи), но и является необходимым условием нормальной эпителизации, снижает риск образования рубцов. Наиболее выраженным гидратирующим действием обладают гиалуроновая кислота, компоненты натурального увлажняющего фактора (NМF): аминокислоты, мочевина, пирролидонкарбоновая кислота, ионы натрия, кальция, а также белки и их гидролизаты, альгинаты, гидрогели.

Целенаправленное восстановление эпидермального барьера позволяет снизить трансэпидермальную потерю воды (ТЭПВ), уменьшить повышенную чувствительность кожи. Именно поэтому при выборе косметических средств по уходу за кожей в постпилинговый период следует отдавать предпочтение тем из них, которые содержат масло ши, фосфолипиды, церамиды, омега-6 жирные кислоты, воски, масла черной смородины, примулы вечерней, косточек винограда и другие природные эмоленты.

Стимуляторы регенерации (плацента, пантенол, ретинол, бисаболол) ускоряют процессы ранозаживления и включаются в схему ухода за кожей после проведения поверхностно-срединных, срединных и глубоких пилингов.

Антиоксиданты (селен, токоферол, убихинон, пикногенол и другие биофлавоноиды) в составе косметических средств для постпилингового ухода значительно снижают выраженность воспалительной реакции, предотвращают перекисное окисление липидов и, что самое важное, снижают риск развития поствоспалительной гиперпигментации.

Немедленные реакции — побочные

Эти реакции уже можно отнести к осложнениям.

Герпетическая инфекция

Обострение герпетической инфекции чаще всего наблюдается после проведения химического пилинга ретиноидами или трихлоруксусной кислотой (25—30%). И если в первом случае типичная локализация высыпаний – красная кайма губ, крылья носа, то при срединном ТСА-пилинге очень высок риск появления генерализованных высыпаний. При этом многократно повышается вероятность образования атрофических или, реже, гипертрофических рубцов. Именно поэтому курс противогерпетичекой терапии (ацикловир, валтрекс) является обязательным для пациентов с регулярными обострениями (2 раза в год и чаще). Если профилактика по какой-либо причине не проводилась, то в случае осложнения назначается антивирусная пульс-терапия по схеме: ацикловир 1 г однократно в сутки в течение 1—5 дней (в зависимости от скорости регресса высыпаний).

Инфицирование

Причина инфицирования кроется в несоблюдении правил асептики и антисептики как в момент проведения процедуры, так и в постпилинговый период. Чаще всего встречается смешанная инфекция — стрептостафилодермия, для лечения которой назначается стандартная антибактериальная терапия (кефзол, таваник, оксикорт, банеоцин мазь).

Аллергические реакции

Это осложнение встречается крайне редко и может быть спровоцировано койевой и аскорбиновой кислотами в составе раствора для пилинга. Спектр «проблемных» ингредиентов средств для постпилингового ухода гораздо шире. В случае возникновения выраженного зуда, нарастающей гиперемии, отека рекомендуется немедленное внутримышечное введение антигистаминных средств или стероидных препаратов (тавегил, гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон). Стероидные препараты в виде кремов в данном случае недостаточно эффективны.

Тщательно собранный анамнез позволяет в значительной степени снизить риск развития аллергической реакции!

Продолжительное воспаление

Стойкая воспалительная реакция (эритема и отек кожи лица, век, шеи, сохраняющиеся 2—3 суток и более) — крайне неблагоприятная ситуация. Это косвенный признак того, что повреждающее действие пилинга не соответствовало индивидуальным регенеративным способностям кожи. Следствием этого нередко становятся дегенеративные изменения в эпидермисе и дерме, формирование повышенной чувствительности кожи, значительное снижение ее тургора и эластичности.

Для купирования воспаления необходимо принять самые активные меры. С этой целью рекомендуется применение антиоксидантов и противовоспалительных препаратов (содержащих цинк, глицирритиновую кислоту), вольтарена, индометацина, крема траумель либо нефторированных стероидов (в виде кремов).

Осложнения периода регенерации (2-6_неделя)

Правильная оценка состояния кожи (типа и фототипа, толщины, репаративных резервов, реактивности сосудов), проведенная до курса процедур, позволяет избежать всех перечисленных ниже осложнений.

Персистирующая эритема

Обычно развивается у пациентов с телеангиэктазиями после проведения срединных и глубоких пилингов или лазерной шлифовки. При правильном выполнении поверхностных химических пилингов альфа-гидроксикислотами, ТСА (до 15%) усиления сосудистого рисунка не наблюдается.

Персистирующая эритема может сохраняться в течение 1—6 месяцев, а

ряде случаев после  лазерной шлифовки— даже в течение года. Как правило, персистирующая эритема всегда имеет тенденцию к саморегрессу даже при отсутствии медикаментозной терапии.

Следует придерживаться следующих рекомендаций:

• избегать инсоляции, физической нагрузки, посещения сауны,

• исключить применение алкогольных напитков (особенно красного вина), острой, пряной пищи, маринадов.

В качестве поддерживающей терапии рекомендуются БАД на основе омега-3 жирных  кислот, которые способствуют повышению эластичности сосудистой стенки и предотвращают появление новых телеангиэктазий. Они назначаются как на стадии предпилинговой подготовки «проблемных» пациентов, таки в период реабилитации.

«Сосудосуживающий тоник» (3,0—5,0 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида + 100,0 мл дистиллированной воды) позволяет быстро и эффективно уменьшить выраженность эритемы, что дает возможность пациентам чувствовать себя более комфортно и скорее включаться в повседневную деятельность. При необходимости тоник наносится 1—4 раза в сутки.

Фотокоагуляция — единственный безопасный метод лечения (а не косметической коррекции) телеангиэктазий. Проведение фотокоагуляции рекомендуется не ранее, чем через 2—3 месяца после пилинга. Интенсивность светового потока подбирается индивидуально, исходя из фототипа и чувствительности кожи. Количество сеансов — не менее 3-х, периодичность — 1 раз в месяц.

Важный компонент терапии персистирующей эритемы — препараты-вазотоники: гепатромбиновая мазь/гель, лиотон-гель, арника-крем. В некоторых случаях рекомендуется мезотерапия с использованием экстрактов гинкго билоба или донника в комплексе с рутином. Ограничивает проведение мезотерапии значительная болезненность инъекций, которая усугубляет и без того нелегкое психоэмоциональное состояние пациентов после срединных и глубоких химических пилингов, лазерной шлифовки.

Микротоковая терапия способствует улучшению микроциркуляции и лимфооттока, уменьшает выраженность эритемы, активизирует регенерацию тканей после пилингов. Проведение сеансов микротоковой терапии рекомендуется уже с первых дней постпилингового периода.

Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГП)

Главная причина развития этого осложнения—усиление синтеза меланоцитстимулирующего гормона (МСГ) кератиноцитами. Инициирующим фактором становится именно постпилингоное воспаление, а не избыточная инсоляция в период реабилитации (как было принято считать раньше). Чаще всего ПВГП наблюдается после срединных ТСА-пилингов или лазерной шлифовки у пациентов с исходной склонностью к гиперпигментации или с IV-V фототипом кожи. В то же время после пилингов с использованием фитиновой и фруктовых кислот, ретиноидов, фенола, а также после дермабразии это осложнение встречается крайне редко.

         По нашим наблюдениям проведение физиотерапии в постпилинговый период (электрический лимфодренаж, УЗ) может спровоцировать развитие поствоспалительной гиперпигментации.

Для профилактики ПВГП рекомендуется принять следующие меры:

• тщательный отбор пациентов позволяет исключить группу высокого риска. При коррекции уже имеющихся гиперпигментаций, хлоазм предпочтение следует отдавать ретиноевым, АНА или феноловым пилингам.

• перед проведением срединных ТСА-пилингов или лазерной шлифовки кожи пациентам с IV-V фототипом кожи рекомендуется предпилинговая подготовка в течение 1 месяца с применением ингибиторов тирозиназы: ретиноевой (0,025— 0,05%), койевой (3—5%), азелаиновой (5—20%) кислот, арбутина, глабридина, аскорбиновой кислоты (в форме аскорбил 2-фосфата магния), N-ацетилцистеина.

В постпилинговый период обязательным становится проведение противовоспалительной терапии (препараты цинка, бисаболол, траумель, различные актиоксиданты), а также целенаправленное угнетение меланогенеза. Рекомендуется использование средств, содержащих N—ацетилцистеин, который является мощным антиоксидантом, уменьшает выраженность воспалительной реакции и снижает риск развития поствоспалительной гиперпигментации. Помимо этого N – ацетилцистеин «встраивается» в процесс синтеза меланинов, способствуя синтезу феомеланина (светло-коричневый пигмент) вместо эумеланина (темно-коричневый пигмент), тем самым предотвращая формирование темной пигментации.

В случае уже появившейся поствоспалительной гиперпигментации для осветления кожи проводятся следующие мероприятия:

• дополнительные химические пилинги ретиноидами (2—5%) или комбинацией гликолевой (50%) и койевой кислот,

• фонофорез или мезотерапия с использованием препаратов на основе аскорбиновой кислоты (10—20%), наружное применение средств с гидрохиноном (2—4%).

Себорея, милиумы, обострение акне

Провоцирующим фактором является выраженная воспалительная реакция, активизирующая себоциты. Эти осложнения чаще всего развиваются после срединных и глубоких пилингов, дермабразии и лазерной шлифовки у пациентов с жирной кожей либо с отягощенным анамнезом (себорея, акне в пубертатном возрасте). Что предпринять?

Иногда достаточно простого динамического наблюдения за пациентами:

90% случаев уменьшение себопродукции происходит уже через 2—3 месяца после проведения процедуры.

При необходимости можно назначить себосупрессоры: аевит (по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 1—3 месяцев), цинктерал или цинкит (по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 1—2 месяцев).

Наименее травматичный метод удаления милиумов — механический, при помощи иглы для внутримышечных инъекций.

Проведение электро-, радиоволновой или лазерной коагуляции в постпилинговый период может спровоцировать образование «штампованных» рубчиков.

При появлении воспалительных акне элементов рекомендуется проведение стандартной терапии (системными и местными антибактериальными препаратами, себосупрессорами и т.д.).

В постпилинговый период не рекомендуется назначение ретиноевой мази и базирона АС.

Повышенная чувствительность кожи

У пациентов с тонкой кожей, со сниженными резервами регенерации проведение в течение года повторного срединного или глубокого пилинга на том же участке кожи с большой степенью вероятности приводит к повышению чувствительности кожи в течение 6—12 месяцев.

Для коррекции этого состояния рекомендуются активные мероприятия по восстановлению эпидермального барьера, увлажнению и стимуляции регенерации (экстракт плаценты в составе наружных средств или препаратов для мезотерапии), проведение микротоковой терапии.

Демаркационная линия

Демаркационная линия чаще формируется у пациентов с толстой, пористой кожей после проведения срединно-глубоких и глубоких пилингов, дермабразии и лазерной шлифовки. Именно в этом случае становится заметной четкая граница между зоной проведения пилинга и окружающей кожей. Для ее сглаживания после полного восстановления кожи проводятся дополнительные поверхностно-срединные пилинги (ТСА 15%, пилинг Джеснера) и микрокристаллическая дермабразия.

Мраморность кожи

Причина формирования мраморной окраски кожи — неравномерная гибель меланоцитов в результате селективного цитотоксического действия фенола либо чрезмерно глубокой лазерной шлифовки. Наиболее заметна она у пациентов с IV—V фототипом кожи. К сожалению, мраморность не поддается косметической коррекции. С целью выравнивания цвета кожи рекомендуется проведение поверхностных и поверхностно-срединных пилингов.

Расширение пор

Стойкое расширение пор связано с дегенеративными изменениями дермы и значительным снижением эластичности кожи после чрезмерно глубокого пилинга/шлифовки кожи. Это достаточно частое осложнение у пациентов с себореей после лазерной шлифовки или дермабразии. Косметической коррекции не поддается. Рекомендуется «…спокойствие, спокойствие и только спокойствие…»

Стойкие изменения кожи

Эти изменения формируются через 3—10 недель после процедуры.

Гипо- и депигментация

Встречаются после глубоких феноловых пилингов, крайне редко— после лазерной шлифовки кожи. Единственным методом коррекции является применение маскирующей декоративной косметики (дермабленд). Перманентный макияж в этих случаях относится к компетенции специалистов самого высокого профессионального уровня и требует использования качественных красителей.

Лечение рубцов инъекциями стероидных препаратов требует чрезвычайной осторожности, так как в случае попадания триамцинолона в дерму и/или подкожно-жировую клетчатку в 80-100% случаев возможно

формирование атрофии. Препараты вводятся строго в рубцовую ткань небольшими объемами до образования папул диаметром не более 1 мм.

Гипертрофические и келоидные рубцы

Формируются после глубоких химических пилингов (ТСА 50%, фенол 88%) и в случае нарушения технологии срединных ТСА-пилингов (концентрация кислоты 25—30%) при склонности к образованию гипертрофических и келоидных рубцов, присоединении вторичной инфекции, обострении герпетической инфекции.

В качестве средства профилактики патологического рубцевания проводится букки-терапия. В том случае, когда рубец уже сформировался, можно рекомендовать инъекции триамцинолона (кеналог или дипроспан): в зависимости от выраженности рубца препарат разводится физиологическим раствором или лидокаином в соотношении 1:1 — 1:5. Инъекции проводятся не чаще, чем 1 раз в 10—14дней.

Криодеструкция позволяет эффективно уменьшать объем рубцовой ткани. Оптимальные результаты достигаются при сочетании криодеструкции и введения триамцинолона (1 раз в 3—4 недели).

Озонотерапия является безопасной и эффективной альтернативой инъекциям  стероидных. Инъекции кислородно-озоновой смеси (концентрация озона 5—7 мг/моль) проводятся через день курсом в 10—15 сеансов.

Препараты для наружного применения (силиконовые пластыри,  гидрогели, дерматикс, контрактубекс) в значительной степени снижают вероятность образования гипертрофических и келоидных рубцов и рекомендуются в качестве дополнения к вышеперечисленным методам.

Эктропион

Выворот века — это редкое осложнение, характерное только для глубоких химических пилингов (50% ТСА, 88% фенол). Эктропион подлежит хирургической коррекции.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что вероятность развития осложнений зависит от профессионального уровня специалиста, соблюдения методики процедуры и, самое главное, правильного отбора пациентов для той или иной процедуры.