Эндокринные аспекты развития ожирения и целлюлита

Проведенные к настоящему времени обширные эпидемиологические исследования касаются, в основном, ожирения. Целлюлит как медицинская проблема, только последние годы стал привлекать внимание исследователей, поэтому имеющиеся данные носят достаточно противоречивый характер.

Хорошо известно, что ожирение представляет серьезную угрозу здоровью: ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила это заболевание «эпидемией XXI века». Избыточным весом и ожирением в мире страдают 250 млн. человек. Причем в развитых странах избыточный вес имеется у 25% населения, а ожирение – у 35%. Данные эпидемиологических исследований по целлюлиту менее точны: по свидетельствам различных авторов его распространенность среди женщин колеблется на уровне 50-80%, причем в 80-100% случаев имеет место сочетание ожирения и целлюлита. По нашим наблюдениям, сочетанная патология наблюдается у 93% обследованных женщин, причем с увеличением степени ожирения увеличивается и выраженность целлюлита. Вместе с тем многие женщины, отнюдь не обремененные лишним весом, ведущие вполне здоровый образ жизни, имеют все признаки этой патологии. Закономерно стоит вопрос:

«Почему?»

Отвечая на него, стоит остановиться на причинах, вызывающих развитие этих заболеваний. При анализе этиологии, как ожирения, так и целлюлита, находится много общих факторов, среди которых, в первую очередь, следует выделить те, на которые мы не можем никоим образом повлиять, то есть некорригируемые. К ним относятся наследственно-генетические и демографические особенности (пол, возраст, этническая принадлежность). Исследования показали, что при отсутствии ожирения в семье избыточный вес у ребенка может появиться в 30% случаев. При наличии одного полного родителя шансы возрастают и достигают 50%, ну а в случае двух полных родителей в семье ребенок будет толстым в 80% случаев.

Убедительных данных о передаче  целлюлита по наследству нет; по-видимому, можно говорить о предрасположенности к его формированию и наследовании особенностей обмена веществ. Вместе с тем, учитывая частое сочетание ожирения и целлюлита, следует помнить о том, что у полных родителей девочка, скорее всего, будет иметь обе проблемы. Хорошо известны возрастные пики формирования целлюлита, причем с возрастом процесс только усугубляется. Этническая принадлежность сказывается, в первую очередь, на распространенности ожирения  характере жировых отложений, а, следовательно, и на частоте появления целлюлита. Известно, что для женщин арабского и латиноамериканского происхождения типичными являются отложения в нижней половине тела, что характерно и для целлюлита. Ни один из представленных факторов не поддается нашему влиянию; они могут быть лишь учтены при постановке диагноза. Следующая группа факторов относится к разряду корригируемых и, следовательно, устранимых. На них мы остановимся подробнее.

Несбалансированное питание и гипо­динамия являются ведущими причинами формирования, как ожирения, так и цел­люлита. Преобладание в рационе проду­ктов, содержащих большое количество насыщенных жиров и легкоусвояемых уг­леводов, неизбежно приводит к увеличе­нию объема жировых клеток даже при нормальной калорийности рациона. Уве­личение калоража ведет к драматическо­му увеличению веса за счет гипертрофии и гиперплазии жировой ткани.

Малоподвижный образ жизни не поз­воляет накопленным жирам сгорать и приводит к формированию первого по­рочного круга. К его характерным осо­бенностям относятся положительный энергетический баланс и накопление энергии в виде жировых отложений. По­мимо этого при гиподинамии неизбежно ухудшается кровообращение, что явля­ется еще одним фактором формирова­ния целлюлита. Нарушение кровообра­щения в нижней части тела способствует застою крови и накоплению жидкости во внеклеточном пространстве, что влияет, в свою очередь, на метаболизм коллаге­на, способствует разрастанию его воло­кон вокруг жировых долек. Так замыкает­ся второй порочный круг.

К корригируемым факторам относятся также стресс, различные виды интокси­кации, обусловленные приемом лекарст­венных препаратов, злоупотреблением кофеином, никотином, алкоголем и т.д. Известно, что токсины влияют на харак­тер метаболизма гормонов, ряда медиа­торов, что, в свою очередь, обусловлива­ет нарушения кровообращения и накоп­ление токсических соединений в тканях (иногда это называют зашлакованностью организма).

И, наконец, последние, но очень суще­ственные, - гормональные факторы, способствующие развитию ожирения и целлюлита.

Исследованиями последних лет дока­зано, что жировая ткань является эндо­кринным органом, который принимает участие в обмене половых стероидов. Адипоциты продуцируют 14 видов биоло­гически активных соединений, в том чис­ле лептин (воздействует на центры голо­да и насыщения в гипоталамусе, участву­ет в регуляции его гонадотропной функ­ции), фактор некроза опухолей, интер-лейкин-6, ангиотензин и другие.

Ответ на вопрос: «Почему ожирение встречается у мужчин и женщин, а цел­люлит только у женщин?» - особого сек­рета не представляет. Известно, что эстрогены тропны к жировой ткани (в пер­вую очередь в бедренно-ягодичной об­ласти) и способствуют ее накоплению. Это заложено природой как механизм вынашивания и выкармливания ребенка. Тестостерон, напротив, оказывает липолитическое действие. Он необходим в достаточном количестве мужчинам для мобилизации энергетических ресурсов абдоминальной жировой ткани при дли­тельных физических нагрузках (как, на­пример, когда-то в погоне за мамонтом). Но мамонты вымерли, повседневные на­грузки облегчаются сегодня самым ши­роким набором бытовой техники, высо­кокалорийные продукты питания доступ­ны практически в любое время суток. Вместо голода и усталости на первый план выходят другие проблемы - гиподи­намия и переедание. Это, в свою оче­редь, и вызвало эпидемию ожирения. Между тем женский организм с помощью эстрогенов по-прежнему «откладывает» жир в ягодичной области, а мужской – производит достаточное количество тес­тостерона. Доминирующие половые гор­моны определяют и характер соедини­тельно-тканных волокон в составе под­кожной жировой клетчатки. Кстати, маль­чики, подвергшиеся кастрации до начала пубертатного периода, из-за развивше­гося дефицита тестостерона не только страдают ожирением по женскому типу, но и имеют выраженный целлюлит. Ана­логичная проблема наблюдается и у муж­чин с гипогонадизмом. Таким образом, именно женские половые гормоны ответ­ственны за неприятность по имени «цел­люлит». И это – небольшая цена за право принадлежать к прекрасной половине че­ловечества.

Именно во время гормональных пере­строек, которые не раз переживает жен­ский организм, чаще всего манифести­рует целлюлит или ухудшается его тече­ние. «Критические периоды» в жизни женщины хорошо известны. Во-первых, это период полового созревания, когда начинается активная выработка эстроге­нов. Решающее значение, по-видимому, имеет скорость полового созревания и/или количество и соотношение поло­вых гормонов, что сказывается на отло­жении жировой ткани в области ягодиц и бедер. Хочется отметить, что у подрост­ков целлюлит формируется редко и, как правило, он ассоциирован с избыточным весом или связан с ранним началом при­ема противозачаточных препаратов.

Второй период - беременность, во время которой происходит перестройка организма, направленная на вынашива­ние плода. Накопление энергетического субстрата в виде жировой ткани выгля­дит при этом абсолютно закономерным. Нередко наблюдаются проблемы с кровообращением и лимфооттоком, особен­но в нижней части тела, может происхо­дить накопление жидкости в организме.

И, наконец, климактерический пери­од: уровень половых гормонов снижает­ся, уменьшается скорость основного об­мена, как правило, имеют место наруше­ния микроциркуляции.

Исследования, проведенные в Медицинском центре Бостона, показали: целлюлит впервые проявился в период полового созревания у 12% опрошенных, во время беременности - у 20%, во время приема гормональных контрацептивов - у 20%, в климактерическом периоде - у 25%.

С этим согласуются цифры, полученные российскими авторами: в периоды гормональной перестройки целлюлит диагностирован у 61,1% опрошенных, причем у 25,8% в период полового созревания, у 26% - после родов и у 9% - в период менопаузы.

В целом же, говоря о влиянии половых гормонов на формирование целлюлита, надо отметить многоплановость их дей­ствия. Начинается целлюлит с локальной гипертрофии жировых клеток. Кожа и подкожно-жировая клетчатка вообще очень чувствительны к воздействию жен­ских половых гормонов благодаря имею­щимся на мембране клеток специфиче­ским рецепторам.

Эстрогены ингибируют секретор­ную активность сальных желез, повы­шают уровень гиалуроновой кислоты в дерме (что, в свою очередь, приводит к увеличению содержания воды в тканях), а также способствуют стабилизации во­локон коллагена. Повышение содержа­ния эстрогенов ведет к торможению процессов гликолиза и липолиза (эст­рогены снижают чувствительность бета-адренорецепторов адипоцитов), на­коплению метаболитов в подкожно-жи­ровой клетчатке, что сочетается с за­стоем лимфы, ухудшением кровоснаб­жения дермы, гипоксией. Эстрогены  стимулируют активность ферментов липогенеза, провоцируют дальнейшую гипертрофию адипоцитов. Вместе с фибросклерозом это приводит к фор­мированию микро- и макроузлов при целлюлите.

Прогестерон обладает натрийуретическим действием за счет взаимодейст­вия с почечными рецепторами альдостерона. При увеличении продукции прогес­терона и блокировании им альдостероновых рецепторов происходит компенса­торное увеличение выработки альдостерона, что, в свою очередь, приводит к на­коплению жидкости. Свой вклад вносят и эстрогены, способствующие задержке солей. Таким образом, любой дисбаланс соотношения эстрогены - прогестерон приводит к накоплению жировой ткани и жидкости в организме.

Большое значение в регуляции водно-солевого обмена, который играет свою роль в формировании целлюлита, имеет ренин-альдостероновая система. Ос­новной эффект альдостерона заключает­ся в стимуляции реабсорбции натрия в почках. Возрастающая концентрация на­трия в крови стимулирует выработку дру­гого гормона - вазопрессина, который способствует резорбции воды. Ренин как компонент этой системы оказывает регуляторное влияние на синтез альдостеро­на. Нарушение баланса этих гормонов приводит к увеличению объема внекле­точной жидкости. Глюкокортикоиды так­же влияют на водно-солевой обмен, хотя и в меньшей степени: при изменении со­держания кортизола в организме наблю­дается задержка жидкости.

Как видно, половые гормоны - не единственные, влияющие на состояние кожи и подкожно-жировой клетчатки. В последние годы все большее внимание привлекает гормон роста, или соматотропный гормон (СТГ). Этот гормон ока­зывает влияние на каждую клетку челове­ческого тела, напрямую или косвенно, через инсулиноподобные факторы рос­та, в том числе и на адипоциты. СТГ спо­собствует расщеплению жиров и опосре­дованно влияет на скорость их депониро­вания. Поскольку одним из основных эф­фектов этого гормона является усиление катаболизма, можно предположить, что это касается и основных белков дермального слоя кожи - коллагена и эла­стина. Однако изучение влияния гормона роста на течение целлюлита не проводи­лось. Исследованное в ряде работ дейст­вие СТГ на жировую ткань касалось отло­жений жира в абдоминальной области.

Наблюдались люди весьма пожилого возраста, основную часть которых соста­вляли мужчины.

Гормоны щитовидной железы влия­ют на основной обмен и метаболическую активность клеток, в том числе и жировой ткани, усиливая липолиз. При недоста­точности этих гормонов наблюдается увеличение концентрации холестерина и других липидов в плазме крови и повыше­ние веса. Многие эффекты тиреоидных гормонов могут быть опосредованы их взаимодействием с другими гормонами, например, катехоламинами. Снижение функциональной активности щитовидной железы сопровождается задержкой жид­кости, что проявляется отечностью лица, рук, нижних конечностей. В последние го­ды клиницисты обращают внимание на возрастание количества случаев латент­ного гипотиреоза. Это заболевание на ранних этапах проявляется минимальной симптоматикой, в первую очередь не­большой прибавкой в весе и отечностью тканей. Об этом необходимо помнить, по­скольку в этом случае лечение целлюлита без заместительной гормональной тера­пии будет неэффективно.

В литературе часто упоминается о том, что стресс является одним из фак­торов развития целлюлита. Аналогичные сведения приводятся и в работах, посвя­щенных ожирению. Реализация любого стрессорного воздействия происходит через активацию гипоталамо-гипофизарной области и изменение тонких вза­имоотношений между различными гормонами, неизбежно отражающихся на метаболических процессах, в том числе и в подкожно-жировой клетчатке. Адре­налин, норадреналин и другие катехоламины, вырабатываемые при стрессе, оказывают и непосредственное влияние на жировую ткань через α- и β-адренорецепторы адипоцитов, а также через по­вышение тонуса сосудов подкожно-жи­ровой клетчатки. У большинства женщин в адипоцитах области ягодиц и бедер α-адренорецепторов больше, чем в жи­ровых клетках остальных частей тела, причем на один β- адренорецептор (че­рез этот вид рецепторов осуществляется липолиз) приходится приблизительно 6  α-адренорецепторов. Продолжительная их стимуляция катехоламинами обуслав­ливает преобладание липогенеза над липолизом. Более того, при увеличении массы тела за счет жировой ткани, 6/7 от всего количества депонированных жиров будут приходиться на ягодицы и бедра и только 1/7 - на верхнюю часть тела.

Таким образом, важность рассмотре­ния гормональных аспектов развития целлюлита и ожирения ни у кого не вызы­вает сомнений. Однако если их влияние на формирование ожирения достаточно хорошо изучено, то тонкие механизмы гормональных изменений и удельный вес их участия при целлюлите остаются до конца неизвестными.

По-видимому, в практической работе необходимо учитывать наличие этих факторов. В первую очередь - уровень половых гормонов, поскольку любой дисбаланс, даже не проявляющийся клинически нарушениями менструаль­ного цикла, сказывается на течении целлюлита.

Мы уже говорили о том, что гормо­нальные аспекты целлюлита относятся к разряду корригируемых факторов. Хо­чется еще раз подчеркнуть: решение этих проблем находится в компетенции эндокринологов и гинекологов-эндокри­нологов. Однако специалисты в области эстетической медицины должны знать, что простые рекомендации по повыше­нию физической активности, рациональ­ному питанию, отказу от вредных привы­чек, как это ни странно, являются доста­точно важными в плане возможного вли­яния на гормональный статус. В послед­них исследованиях показано, что регулярная физическая нагрузка увеличивает продукцию гормона роста, нормализует уровень тестостерона и соотношение эс­трогены - прогестерон.

Отдельно хотелось бы остановиться на возможности использования гормо­нальных препаратов для лечения целлю­лита. Назначение любого гормонально­го препарата происходит строго по по­казаниям и с учетом всех противопока­заний и возможности побочных эффек­тов, которые часто проявляются отсрочено. Перед проведением гормоноте­рапии делают/ проводят специальное обследова­ние. Среди показаний к использованию любых гормональных препаратов целлюлит отсутствует, и значит, врач не имеет права назначать гормоны для его коррекции. Вместе с тем арсенал средств борьбы с этим врагом женского рода достаточно велик.

Приступая к лечению целлюлита, на­до помнить о том, что есть факторы его развития, на которые специалист может успешно влиять, есть методы, позволяющие делать это эффектив­но, и есть золотое правило медици­ны - «не навреди».